門診統(tǒng)籌和住院報(bào)銷的區(qū)別？
1.門診和住院報(bào)銷的區(qū)別：
一、繳費(fèi)方式不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)單位的職工工資總額按一定的繳費(fèi)比例，由單位統(tǒng)一繳納；其中單位要承擔(dān)職工工資總額7%，個(gè)人承擔(dān)本人繳費(fèi)工資基數(shù)的2%。今年由于經(jīng)濟(jì)危機(jī)對(duì)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)造成的一定的影響，從今年4月到12月時(shí)間段內(nèi)，將企業(yè)單位的繳費(fèi)由7%下調(diào)至6%，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。
二、享受待遇不同。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工可享受住院費(fèi)用報(bào)銷、統(tǒng)籌病種門診費(fèi)用報(bào)銷以及用于支付門診醫(yī)療費(fèi)的個(gè)人帳戶待遇，其報(bào)銷比例較城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)高一些。在職職工住院的費(fèi)用，在扣除范圍外費(fèi)用以后，最低起付線以上至5000元的部分，按75%報(bào)銷；5000元至10000元的部分按80%報(bào)銷；10000元以上的部分按85%報(bào)銷，退休人員相應(yīng)提高10%；統(tǒng)籌病種門診費(fèi)用報(bào)銷，在職職工為80%，退休職工為85%。三、就醫(yī)管理要求不同。參加市直城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，需在煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，方可享受報(bào)銷待遇。目前煙臺(tái)市區(qū)有33家煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院可供職工選擇。
三、就醫(yī)管理要求不同。參加市直城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，需在煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，方可享受報(bào)銷待遇。目前煙臺(tái)市區(qū)有33家煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院可供職工選擇。
2.法律依據(jù)：《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二條 國(guó)家建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度,保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。
第二十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
門診統(tǒng)籌和住院報(bào)銷是醫(yī)療保險(xiǎn)中的兩種不同的報(bào)銷方式，它們有以下區(qū)別：
報(bào)銷范圍：門診統(tǒng)籌主要適用于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的普通門診、急診和家庭醫(yī)生服務(wù)，包括掛號(hào)、診療、檢查、檢驗(yàn)、取藥等費(fèi)用。住院報(bào)銷則適用于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的住院治療費(fèi)用。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：門診統(tǒng)籌的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)通常為醫(yī)療費(fèi)用的50%-80%，具體比例根據(jù)不同城市的政策而有所不同。住院報(bào)銷的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)更高，通常為醫(yī)療費(fèi)用的60%-90%。
起付線和封頂線：門診統(tǒng)籌通常設(shè)有起付線，即個(gè)人需要先承擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，然后才能享受醫(yī)保報(bào)銷。而住院報(bào)銷一般沒有起付線，可以直接按照比例報(bào)銷。同時(shí)，門診統(tǒng)籌的報(bào)銷金額通常存在封頂線，即最高只能報(bào)銷一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。
手續(xù)和審核：門診統(tǒng)籌的報(bào)銷手續(xù)相對(duì)簡(jiǎn)單，個(gè)人只需提供***明和醫(yī)療費(fèi)用***等材料即可。住院報(bào)銷則需要提供更多證明材料，例如住院證明、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單等，同時(shí)需要經(jīng)過醫(yī)保部門的審核。
總的來說，門診統(tǒng)籌和住院報(bào)銷在報(bào)銷范圍、標(biāo)準(zhǔn)、起付線和審核等方面存在差異。在享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，個(gè)人需要根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇合適的報(bào)銷方式。
