醫(yī)保資金監(jiān)管內(nèi)容有哪些？
《條例》共五章50條，包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任、附則等方面。
一是明確醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理原則。《條例》以“保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益”為根本目的，明確醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持合法、安全、公開、便民原則，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，為人民群眾提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)。
二是強(qiáng)化基金使用相關(guān)主體職責(zé)。《條例》規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員醫(yī)療保障基金使用行為，明確各相關(guān)主體職責(zé)。
三是構(gòu)建系統(tǒng)的基金使用監(jiān)督管理體制機(jī)制。《條例》構(gòu)建行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制；建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門共同發(fā)力的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制；在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)建立以行政監(jiān)管為主、協(xié)議管理協(xié)同的監(jiān)管機(jī)制。
1.通過虛***宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；
2.人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛***住院等行為；
3.協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)保基金等不法行為；
4.虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；
5.串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；
6.分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為；
7.不合理診療和其他違法違規(guī)及欺***保等行為；
8.重點(diǎn)檢查治療項(xiàng)目：治療項(xiàng)目不符、套高收費(fèi)、化驗(yàn)套餐式收費(fèi)等行為；
9.降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治住院的行為;
10.醫(yī)務(wù)人員無相關(guān)診療資質(zhì)的行為。
一是監(jiān)管主體。醫(yī)保基金使用主體主要包括醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員；醫(yī)保基金監(jiān)管主體除醫(yī)療保障行政部門外，還包括與此項(xiàng)工作有關(guān)的各部門等。
二是各方責(zé)任。《條例》明確了各方主要責(zé)任。
三是監(jiān)督管理要求。《條例》對醫(yī)療保障行政部門在基金監(jiān)管中的責(zé)任和權(quán)力做了明確規(guī)定。
四是監(jiān)管重點(diǎn)和處理方法。醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重點(diǎn)行為和與之對應(yīng)的懲戒措施是《條例》明確的重要內(nèi)容。
醫(yī)保由哪個(gè)部門監(jiān)督？
醫(yī)保局隸屬當(dāng)?shù)?**機(jī)構(gòu)共同監(jiān)督
醫(yī)保局的單位性質(zhì)是國家行政機(jī)關(guān)，隸屬于當(dāng)?shù)厝肆?**和社會(huì)保障局。
醫(yī)保局的主要職責(zé)：
1.負(fù)責(zé)受理基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌基金的核定、支付、管理以及其它日常事務(wù)；
2.為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的用人單位、職工、離休干部提供相應(yīng)的管理服務(wù)。
醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)動(dòng)機(jī)制實(shí)施方案？
為了高質(zhì)量、高水平開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作，醫(yī)保局完善紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)健、公安、市場、審計(jì)等部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，保證了醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行。
一是完善醫(yī)保基金監(jiān)管要情通報(bào)機(jī)制。完善醫(yī)保基金監(jiān)管要情通報(bào)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)部門間信息共享，共同主動(dòng)防范和打擊欺***保違規(guī)違法行為，保障基金安全,提高基金使用效率。醫(yī)保部門定期主動(dòng)將醫(yī)保基金監(jiān)管要情通報(bào)給紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)健等部門，實(shí)現(xiàn)要情互通、信息共享。
二是完善醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)合檢查機(jī)制。由相關(guān)牽頭部門提出涉及醫(yī)保基金監(jiān)管的聯(lián)合檢查方案，整合各方***，集中執(zhí)法力量，聯(lián)合開展檢查，互通聯(lián)合檢查情況;其中醫(yī)保部門每年?duì)款^組織跨行業(yè)、跨部門醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查2次以上。對于案情重大、復(fù)雜和社會(huì)影響較大的欺***保案件由主辦單位發(fā)起召集，邀請相關(guān)單位參加，專案會(huì)商，并落實(shí)專人進(jìn)行協(xié)調(diào)督辦。
三是完善醫(yī)保基金監(jiān)管案件線索移交機(jī)制。各成員單位要完善醫(yī)保基金監(jiān)管案件線索移交機(jī)制，明確專人負(fù)責(zé)，建立臺(tái)賬資料，對發(fā)現(xiàn)的不屬于本單位管轄的案件線索及時(shí)向有管轄權(quán)限部門移交，一線索一移交,并跟蹤線索辦理。涉及欺***保的線索移交醫(yī)保部門;涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)、定點(diǎn)零售藥店違規(guī)違法經(jīng)營等線索移交市場監(jiān)管部門;涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室外包、醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)、偽造醫(yī)療文書等線索移交衛(wèi)健部門;涉及欺***保犯罪案件線索、違規(guī)***違法人員及時(shí)移送公安部門、紀(jì)委監(jiān)委查處。接受線索移交的部門要積極組織案件線索查處,線索辦理完畢后及時(shí)向移交單位反饋處理結(jié)果。
四是完善醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)合懲戒機(jī)制。落實(shí)“一案多查、一案多處”工作要求，積極參與醫(yī)保基金相關(guān)案件線索查處，對查實(shí)的違規(guī)違法線索及時(shí)通報(bào)相關(guān)部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任;涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)。落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》《淮安市醫(yī)療保障信用管理試行辦法》，將醫(yī)保基金監(jiān)管對象信用信息納入公共信用信息系統(tǒng)，配套建立基金監(jiān)管“黑名單”制度,及時(shí)歸集、公示、共享定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師、參保人員和其他相關(guān)責(zé)任人的嚴(yán)重違法失信信息，實(shí)行跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨領(lǐng)域聯(lián)合懲戒。
