醫(yī)保門診報(bào)銷范圍和規(guī)定？
報(bào)銷范圍:
1、參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門急診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
2、報(bào)銷范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍一致，即國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的不予報(bào)銷。
3、職工醫(yī)保參保人員住院期間，不享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷，出院次日即可享受報(bào)銷。
4、享受特殊門診、生育門診的病人依舊按原實(shí)施路徑執(zhí)行。
5、門診核酸檢測費(fèi)用，暫不納入普通門診統(tǒng)籌政策支付。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn):
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：
1、在職職工：門診免報(bào)額度為2000元，即在門診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中，超過2000元的部分才會(huì)予以報(bào)銷，報(bào)銷比例為50%；
2、退休職工：門診免報(bào)額度為1300元，即在門診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用中，超過1300元的部分才會(huì)予以報(bào)銷，70歲以下的，報(bào)銷比例為70%，而70歲以上，報(bào)銷比例則為80%。
3、最高限額：無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：
1、普通門診：一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，普通門診不設(shè)起付線，進(jìn)入門診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按60%的比例報(bào)銷，統(tǒng)籌基金年度個(gè)人最高支付限額為400元。
2、特殊病種：一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，特殊病種門診免報(bào)額度為400元，符合規(guī)定治療范圍的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例與普通住院待遇相同。
醫(yī)保可以報(bào)銷門診費(fèi)用的，醫(yī)保的報(bào)銷費(fèi)用范圍包括門診、住院、大病三部分。不過門診報(bào)銷的比例相比起其他兩項(xiàng)用要少一些。一般情況下，門診的報(bào)銷比例在50%以下，統(tǒng)籌基金支付的部分較少，大部分是由參保人的個(gè)人賬戶資金或者是現(xiàn)金支付。住院和大病部分的報(bào)銷比例大約在70%至80%左右浮動(dòng)，根據(jù)參保人的連續(xù)繳費(fèi)年限長短略有浮動(dòng)，繳費(fèi)年限越長，報(bào)銷比例和支付限額越高。如果參保人沒有到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，那么不管是門診費(fèi)用還是其他費(fèi)用，都必須自行承擔(dān)，無法報(bào)銷。
【法律依據(jù)】：《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》
第二十三條 職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十四條 國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由***院規(guī)定。
哪些藥是門診醫(yī)保可以報(bào)銷的？
門診醫(yī)保可以報(bào)銷的藥品包括17種國家談判藥品，這些藥品包括貝達(dá)喹啉、德拉馬尼、托法替布、麥格司他、艾考恩丙替、口服常釋劑型等。這些藥品都是針對一些特定的疾病或癥狀進(jìn)行治療的，包括肺癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、胃癌等。
參保人員在普通門診使用這17種藥品，暫不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為：參保職工門診使用17種藥品時(shí)個(gè)人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費(fèi)部分，按80%的比例報(bào)銷；參保居民門診使用17種藥品時(shí)個(gè)人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費(fèi)部分，一檔、二檔繳費(fèi)分別按40%、60%的比例報(bào)銷。此外，這17種藥品的年報(bào)銷金額與住院醫(yī)療費(fèi)、門診慢病醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)入個(gè)人的醫(yī)保年最高報(bào)銷限額，不計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T乙類門診慢病年最高報(bào)銷限額。
需要注意的是，不同地區(qū)的門診醫(yī)保報(bào)銷范圍和政策可能會(huì)有所不同，因此具體報(bào)銷情況還需要根據(jù)當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)規(guī)定進(jìn)行了解。
